Kfz-Hilfe - Erklärung über Zuschüsse anderer Stellen

Zur Feststellung unserer Leistungspflicht benötigen wir von Ihnen die nachfolgende Erklärung.

Die mit * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

Erklärung:

Ich erkläre, dass ich

keine Zuschüsse beantragt habe.

Zuschüsse anderer öffentlich-rechtlichen Stellen zu der Anschaffung bzw. Umrüstung/Zusatzausstattung meines Kraftfahrzeuges erhalten bzw. beantragt habe:

Folgenden Zuschuss habe ich erhalten bzw. beantragt:

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Erklärung der versicherten Person

Mir ist bekannt, dass ich im Falle unrichtiger oder unvollständiger Angaben verpflichtet bin, unrechtmäßig erhaltene Leistungen zurückzuerstatten.