Fragebogen bei Schäden an Sehhilfen

Wird eine Sehhilfe durch einen Arbeitsunfall beschädigt oder zerstört besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Ersatz oder Reparatur der Sehhilfe. Zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Die Beantwortung wird nur wenige Minuten in Anspruch nehmen.

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Die mit * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Welche Art der Sehhilfe wurde durch den Versicherungsfall beschädigt oder zerstört?

Andere Art der Sehhilfe benennen

Wie kam es zur Beschädigung der Sehhilfe? (bitte genaue Hergangsschilderung)

Wurde die Sehhilfe zum Unfallzeitpunkt bestimmungsgemäß getragen bzw. wo befand sich diese?

Bei welchem Optiker wurde die Sehhilfe repariert bzw. eine neue Sehhilfe angefertigt? (bitte Namen und genaue Anschrift angeben)

Bei welchem Optiker wurden die Kontaktlinsen gekauft? (bitte Namen und genaue Anschrift angeben)

In welcher Höhe beteiligen sich die anderen Stellen oder Personen, wie z. B. Krankenkasse, private Versicherung, Schädiger usw., an den Kosten?

Welche Teile der Brille wurden jetzt beschädigt bzw. zerstört?

rechtes Glas

linkes Glas

Gestell

Welche Kontaktlinse wurde jetzt beschädigt bzw. zerstört?

rechte Kontaktlinse

linke Kontaktlinse

Welche Teile der Sehhilfe wurden jetzt beschädigt bzw. zerstört?*

Bitte laden Sie alle Nachweise (Rechnungen und Bescheinigungen) hoch.

Für den Fall einer Kostenübernahme: wie lautet Ihre Bankverbindung?

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