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Fragebogen bei Schulterverletzung

Wir prüfen, ob ein Versicherungsfall vorliegt und Ihnen Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung zustehen. Hierzu benötigen wir von Ihnen einige Auskünfte. Die Beantwortung wird ca. 10 - 15 Minuten in Anspruch nehmen.

Die mit * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

Beantworten Sie bitte ergänzend folgende Fragen:

Ist die Verletzung durch einen Sturz eingetreten?
Sind Sie nach vorne, nach hinten oder zur Seite gefallen?
Welche Seite wurde verletzt?
Mit welchem Teil des Armes sind Sie zuerst aufgekommen?
War der Arm im Aufprallmoment ausgestreckt oder angewinkelt?
War der Arm im Aufprallmoment nach hinten oder vorne ausgestreckt/ angewinkelt?
Ist die Verletzung durch Anheben/Tragen oder Auffangen eines Gegenstandes oder Ihres Körpers eingetreten?

Bei Verletzungen durch Anheben und Tragen

Haben Sie den Gegenstand mit beiden Händen gleich stark angehoben?
Haben Sie den Gegenstand zusammen mit anderen Personen getragen?
War der Arm ausgestreckt oder angewinkelt, als Sie erstmals Schmerzen verspürten?

Bei Verletzungen durch Auffangen:

Haben Sie den Gegenstand (ggf. Ihren Körper) mit beiden Händen gleich stark aufgefangen?
Ist Ihnen der Gegenstand beim Fang oder danach entglitten?
Haben Sie den Gegenstand gemeinsam mit anderen Personen aufgefangen?
Haben Sie den Gegenstand nach dem Unfall fortgetragen?
War der Arm ausgestreckt oder angewinkelt, als Sie das gesamte Gewicht der Last halten mussten?
Kam es zu einem ruckartigen Zug an der Schulter (z.B. durch einen Sturz beim Hinuntergehen einer Treppe und Festhalten am Geländer)?
Wie haben Sie sich nach dem Unfall verhalten:
Datum Zeit
In welcher Form sind diese Beschwerden aufgetreten?
Datum Zeit

Welche/r Arzt/Ärztin hat Sie zuerst behandelt?

Datum Zeit
Erfolgte eine Krankschreibung?
Wurden Sie schon früher wegen Schulterbeschwerden behandelt?
Welche Körperseite war betroffen?
Von welchen Ärzten/Ärztinnen sind Sie deswegen behandelt worden?
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Sind diagnostische Maßnahmen wie Röntgen, MRT oder CT durchgeführt worden?
Bitte Name und Anschrift des Arztes/der Ärztin angeben.
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Wurden Ihnen aufgrund von Schulterbeschwerden Kuren gewährt?
Durch welchen Arzt/welche Ärztin und in welcher Einrichtung wurde die Kur durchgeführt?
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Sind Sie Rechts- oder Linkshänder?
Mit welcher Hand schreiben Sie?
Treiben Sie Sport bzw. haben Sie Sport getrieben?

Bei welcher Krankenkasse sind Sie derzeit versichert?

Bei welchen weiteren Krankenkassen waren Sie in den letzten 10 Jahren versichert?
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Wird die Schulter durch die Ausübung Ihrer beruflichen Tätigkeit belastet?
Haben Sie bei Ihrer beruflichen Tätigkeit Gewichte über 20 kg gehoben/ getragen?

Über wie viele Jahre und wie häufig pro Tag/ Woche/ Monat?

Haben Sie bei Ihrer beruflichen Tätigkeit mit den Händen auf/ über Schulterniveau gearbeitet (z. B. Malerarbeiten überkopf)?

Wie viele Jahre und in welchem zeitlichen Umfang (z. B. pro Tag/ Woche/ Monat)?

Haben Sie bei Ihrer beruflichen Tätigkeit wiederholende Bewegungen des Oberarms im Schultergelenk ausgeübt (z. B. Verpackungstätigkeiten)?

Wie viele Jahre und in welchem zeitlichen Umfang (z. B. pro Tag/ Woche/ Monat)?

Waren Sie bei Ihrer beruflichen Tätigkeit Hand-Arm-Schwingungen ausgesetzt (z. B. durch das Führen von Maschinen)?

Wie viele Jahre und in welchem zeitlichen Umfang (z. B. pro Tag/ Woche/ Monat)? Bitte auch die Maschinen angeben.