Fragebogen bei HWS-Verletzung

Zur Feststellung unserer Leistungspflicht bitten wir Sie, die nachstehenden Fragen zu beantworten.

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

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Soweit es sich um einen Verkehrsunfall handelte und Ihnen Unterlagen über den KFZ-Schaden (Fotos, Kostenvoranschlag, Gutachten) vorliegen ist ein Übermittlung der Unterlagen hilfreich.

Sie erhalten bei der Beantwortung des Fragebogens die Möglichkeit entsprechende Unterlagen hochzuladen.

Bitte beschreiben Sie zunächst genau und ausführlich, wie sich der Unfall ereignet hat:

Beantworten Sie bitte ergänzend folgende Fragen:

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?

Nein

Gibt es Augenzeugen des Unfalles?

Nein

Augenzeugen des Unfalls

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Wem haben Sie zuerst von dem Unfall berichtet?

Name

Anschrift

Auf welche Weise haben Sie die Unfallstelle verlassen und wohin begaben Sie sich?

Wann traten bei Ihnen die ersten Gesundheitsstörungen auf und wie machten sich diese bemerkbar?

Wann haben Sie einen Arzt/ eine Ärztin aufgesucht?

Datum und Uhrzeit:

Datum Zeit

Name:

Genaue Anschrift:

Aus welchen Gründen wurde ärztliche Hilfe ggf. erst am Tag nach dem Unfall oder später in Anspruch genommen?

Haben Sie die Arbeit wieder aufgenommen?

Nein

Warum haben Sie die Arbeit noch nicht wieder aufgenommen?

Welcher Arzt bescheinigt derzeit ggf. noch Arbeitsunfähigkeit?

Name:

Genaue Anschrift:

Datum der Wiederaufnahme der Arbeit:

Hatten Sie vor dem Unfall schon einmal Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule?

Nein

a) Welche Beschwerden hatten Sie, in welchem Bereich der Wirbelsäule?

b) Wann und bei welchen Ärzten waren Sie deshalb in Behandlung?

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c) Wurden seinerzeit Aufnahmen bildgebender Verfahren (Röntgen, MRT etc.) der Wirbelsäule gefertigt?

Nein

Aufnahmen-Ja

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d) Liegen Ihnen selbst entsprechende Aufnahmen bildgebender Verfahren (Röntgen, MRT etc.) vor?

Nein

Bei welcher Krankenkasse sind Sie derzeit versichert?

Name:

Genaue Anschrift:

Mitgliedsnummer:

Mitglied seit:

Waren Sie in den letzten 10 Jahren bei weiteren Krankenkassen versichert?

Nein

Bei welchen weiteren Krankenkassen waren Sie versichert?

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Handelt es sich bei Ihrem Unfall um einen Verkehrsunfall?

Nein

Fragebogen bei HWS-Verletzung

Wem haben Sie zuerst von dem Unfall berichtet?

Wann haben Sie einen Arzt/ eine Ärztin aufgesucht?

Welcher Arzt bescheinigt derzeit ggf. noch Arbeitsunfähigkeit?

Bei welcher Krankenkasse sind Sie derzeit versichert?

Bei einem Verkehrsunfall beantworten Sie bitte auch die nachstehenden Fragen: