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Fragebogen bei HWS-Verletzung

Zur Feststellung unserer Leistungspflicht bitten wir Sie, die nachstehenden Fragen zu beantworten.

Die mit * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

Soweit es sich um einen Verkehrsunfall handelte und Ihnen Unterlagen über den KFZ-Schaden (Fotos, Kostenvoranschlag, Gutachten) vorliegen ist ein Übermittlung der Unterlagen hilfreich.

Sie erhalten bei der Beantwortung des Fragebogens die Möglichkeit entsprechende Unterlagen hochzuladen.

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
Konnten Sie die polizeiliche Unfallaufnahme selbst abwickeln?
Gibt es Augenzeugen des Unfalls bzw. wem haben Sie zuerst von dem Unfall berichtet?
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Wurde ärztliche Hilfe erst am Tag nach dem Unfall oder später in Anspruch genommen?

Wann haben Sie einen Arzt/ eine Ärztin aufgesucht?

Datum Zeit
Haben Sie die Arbeit wieder aufgenommen?

Welcher Arzt bescheinigt derzeit noch Arbeitsunfähigkeit?

Hatten Sie vor dem Unfall schon einmal Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule?

Bei welcher Krankenkasse sind Sie derzeit versichert?

Bei welcher Krankenkasse sind Sie derzeit versichert?

Waren Sie in den letzten 10 Jahren bei weiteren Krankenkassen versichert?
Bei welchen weiteren Krankenkassen waren Sie versichert?
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Handelt es sich bei Ihrem beschriebenen Unfall um einen Verkehrsunfall?

Bitte beantworten Sie dazu nachstehende Fragen:

Liegen Ihnen Unterlagen über den KFZ-Schaden (Fotos, Kostenvoranschlag, Gutachten o. ä.) vor?
War das Fahrzeug mit Kopfstützen ausgerüstet?
War das Fahrzeug mit Airbag ausgerüstet?
Wurde der Airbag ausgelöst?
Hatten Sie den Sicherheitsgurt angelegt?
Bestanden Gurtprellmarken?
Fuhren Sie selbst auf?
Wurden Sie angefahren?
Ich bin damit einverstanden, dass der UV-Träger ein Unfallgutachten bzw. Schadensgutachten der Kfz-Versicherung bzw. gegnerischen Kfz-Versicherung einsieht, soweit dies zur Bearbeitung meiner Unfallsache benötigt wird.