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Fragebogen zum Unfallhergang

Wir prüfen, ob ein Versicherungsfall vorliegt und Ihnen Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung zustehen. Hierzu benötigen wir von Ihnen einige Auskünfte. Die Beantwortung wird ca. 10 Minuten in Anspruch nehmen.

Die mit * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

Wann und wo ereignete sich der Unfall?

Wochentag:

Datum und Uhrzeit:

Datum Zeit

Ort:

Stelle:

Wie hat sich der Unfall ereignet?

Ereignete sich der Unfall während der Arbeit?

Nein

Ereignete sich der Unfall auf dem direkten Weg zu oder von der Arbeitsstätte?

Nein

Wie lauten der vollständige Name und die genaue Anschrift Ihres Arbeitgebers?

Liegt fremdes Verschulden vor?

Nein

Inwiefern liegt fremdes Verschulden vor?

Bitte geben Sie auch die vollständigen Anschriften aller beteiligten Personen an.

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Gab es Zeugen/ Zeuginnen des Unfalls?

Nein

Wer war Zeuge/ Zeugin des Unfalls?

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Wer mit Ausnahme Ihrer behandelnden Ärzte/ Ärztinnen hat zuerst von dem Unfall Kenntnis erhalten?

Name:

vollständige Anschrift:

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?

Nein

Anschrift der Dienststelle:

Aktenzeichen:

Welche Körperverletzungen haben Sie erlitten? Sind auch Zähne oder Hilfsmittel (z. B. Brille u. ä.) beschädigt? Ggf. welche?

Haben Sie nach dem Unfall weitergearbeitet?

Nein

Bis wann (Tag und Uhrzeit der Unterbrechung oder des Abbruchs der Arbeit)?

Datum Zeit

Welchen Arzt/ welche Ärztin haben Sie zuerst aufgesucht?

Name:

vollständige Anschrift:

Wann erfolgte dieser Arztbesuch?

Falls erst Tage nach dem Unfall: Warum erfolgte die Vorstellung nicht früher?

Bei welchen Ärzten/ Ärztinnen waren Sie seitdem in Behandlung? Bitte geben Sie alle Ärzte/ Ärztinnen an.

Array-Ärzte

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Stehen Sie noch in ärztlicher Behandlung?

Nein

Bei welchem Arzt/ welcher Ärztin stehen Sie noch in Behandlung?

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Wird von Ihrem Arbeitgeber das Entgelt fortgezahlt?

Nein

Entgeltfortzahlung durch Arbeitgeber bis einschließlich:

weil (Grund für ausbleibende Entgeltfortzahlung):

Haben Sie Ihre Arbeit wieder aufgenommen?

Nein

am (Datum der Wiederaufnahme der Arbeit):

Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?

Name:

vollständige Anschrift:

Mitgliedsnummer: