Rückfrage nach Unfallbetrieb

Da wir nicht feststellen können, ob wir für Ihre Betreuung zuständig sind, bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Wir benötigen Ihre Angaben zur Entscheidung, ob und welche Leistungen wir zu erbringen haben. Die Beantwortung der Fragen wird nur kurze Zeit in Anspruch nehmen.

Die mit * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Mein Geburtsdatum lautet:

Ist der Unfall im Zusammenhang mit dem Besuch einer berufsbildenden Einrichtung eingetreten?

Nein

Ja, und zwar

Name und vollständige Anschrift der berufsbildenden Einrichtung:

In welchem Unternehmen waren Sie zur Zeit des Unfalls beschäftigt?

Wie lautet ggf. die vollständige Anschrift der Betriebsstätte (Filiale) des Unternehmens, in der Sie tatsächlich eingesetzt werden?

Art (Branche) des Unternehmens?

Zuständiger Unfallversicherungsträger für das Unternehmen (bitte beim Arbeitgeber erfragen)?

Wie lautet die Unternehmensnummer des Unternehmens bei diesem Unfallversicherungsträger?

Kann beim Arbeitgeber erfragt werden.