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Fragebogen bei Verletzungen der Achillessehne

Wir prüfen, ob Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Hierzu benötigen wir von Ihnen einige Auskünfte. Die Beantwortung wird nur wenige Minuten in Anspruch nehmen.

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Bewegungsablauf

Zusätzliche Datei hier hochladen (Optional)

Sind Sie mit dem Fuß umgeknickt?
In welche Richtung stürzten Sie?

z. B. Rutschte er weg, stand er fest, etc.?

Erfolgte ein direkter Schlag oder Stoß auf die angespannte Sehne?
Bestehen zurzeit noch Beschwerden, die Sie auf das Ereignis zurückführen?
Wurden Sie früher bereits wegen Beschwerden im Bereich der Füße behandelt?

Wenn ja, bei welchem Arzt (genaue Anschrift)?

Wenn ja, bei welchem Arzt?
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Klicken Sie auf "(+) mehr hinzufügen", um weitere Informationen hinzuzufügen, sofern verfügbar.

Welchen Krankenkassen gehörten Sie bisher an?
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Haben Sie früher Sport betrieben?

Wenn ja, bitte angeben*

Wenn ja, bitte angeben
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